L’intervention

Lors d’obstacle sur les voies lacrymales ou lors d’inflammation chronique de ces voies lacrymales, on peut proposer la mise en place d’une sonde en silicone pour maintenir les voies lacrymales ouvertes. Ces voies lacrymales comportent deux canalicules situés au niveau des paupières, un sac au niveau de l’angle interne de l’œil et un canal qui descend au niveau du nez. Il existe différents types d’intubation :

• intubations bi-canaliculo-nasales : deux brins de silicone vont être utilisés passant chacun dans un des deux canalicules et ils seront réunis au niveau du nez,
• intubations mono-canaliculo-nasales où un seul brin de silicone va être mis en place dans un canalicule jusqu’au niveau du nez.

Techniques opératoires

Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locale. Le type d’anesthésie sera décidé par le chirurgien, l’anesthésiste et le patient.

Un méchage au niveau des fosses nasales est en général nécessaire, de façon à obtenir une rétraction de la muqueuse du nez. Les sondes sont introduites par les canalicules comme lors d’un sondage (souvent plus douloureux sous anesthésie locale).

En cas d’intubation bicanaliculo-nasale, les sondes seront nouées entre elles et éventuellement fixées au niveau du nez par un fil. En cas d’intubation mono-canaliculo-nasale, le fil sera simplement sectionné au niveau du nez. Dans le premier cas, une petite boucle de silicone sera visible dans l’angle interne de l’oeil, entre les deux points lacrymaux, supérieur et inférieur, dans le deuxième cas, une petite collerette en silicone sera visible au niveau du bord de la paupière qui aura été intubée.

La durée de conservation des sondes varie selon la cause du problème lacrymal, et des habitudes du chirurgien. En général, ces sondes sont laissées au moins un mois.

L’ablation de la sonde se fait en général sous anesthésie locale, soit par le nez, soit par les paupières, suivant le type d’intubation réalisée.

Résultats

La mise en place de la sonde va permettre de garder les voies lacrymales ouvertes. Du fait du diamètre de la sonde un larmoiement peut persister après sa mise en place. Dans la majorité des cas, après ablation de la sonde, le larmoiement disparaîtra mais il peut parfois ne pas disparaître ou récidiver secondairement et nécessiter alors un autre traitement chirurgical comme une dacryocystorhinostomie.

L’intervention

La dacryocystorhinostomie consiste à créer un passage entre le sac lacrymal et les fosses nasales. En effet, les voies lacrymales peuvent parfois être bouchées à la partie basse de leur trajet et les larmes ne peuvent plus être évacuées vers le nez. Parfois s’y associe un rétrécissement d’un canalicule. Cela complique alors le geste chirurgical à effectuer et diminue les chances d’un bon résultat.

Les techniques opératoires et les résultats

Pour traiter cette anomalie, trois possibilités sont actuellement offertes, avec dans chacune la mise en place éventuelle d’une sonde en silicone qui sera laissée en place un à plusieurs mois :

• Réaliser une dacryocystorhinostomie chirurgicale par voie cutanée : elle consiste à mettre en communication, après avoir incisé la peau, le sac lacrymal avec la muqueuse nasale. Au cours de cette intervention, un morceau d’os est enlevé.
  L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale associée, souvent renforcée, ou parfois sous anesthésie générale. Les chances de succès sont importantes.
• Réaliser une dacryocystorhinostomie chirurgicale avec abord endonasal : cette technique, plus lourde, a pour but, entre autres, d’éviter une cicatrice cutanée. Son principe reste le même : réaliser une communication permanente entre le sac lacrymal et le nez, mais en passant par l’intérieur du nez. Elle n’est possible que si les cavités nasales s’y prêtent.
  Les chances de succès sont encore variables, mais semblent, avec l’expérience, obtenir les mêmes taux de succès que la voie cutanée.
• Réaliser une dacryocystorhinostomie au laser : intervention de durée relativement brève. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale renforcée.
  Ses chances de succès sont inférieures à celles des autres dacryocystorhinostomies.

En cas d’impossibilité technique en cours d’intervention, le médecin peut être amené à ne pas réaliser l’intervention au laser et à passer directement à une dacryocystorhinostomie chirurgicale.

Hospitalisation

Une immobilisation de quelques heures à quelques jours est nécessaire. Le mode d’hospitalisation est adapté à chaque cas et est proposé par l’ophtalmologiste en accord avec l’anesthésiste.

Evolution postopératoire habituelle

Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont peu douloureuses. Il peut y avoir un saignement par la narine, qui nécessite rarement un méchage.
Les soins locaux sont réduits à l’instillation de collyres, parfois à la mise en place d’un pansement local.

L’activité professionnelle, l’utilisation des machines ou instruments dangereux, la conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée qui sera définie par le chirurgien.

Les principales manifestations sont les suivantes :

• L’excès de peau en paupière supérieure est lié au relâchement du tissu de soutien et s’appelle le dermatochalasis.
• Le relâchement de l’architecture de la membrane de soutien de la paupière, appelée le septum, et la saillie en excès de la graisse orbitaire entraînent la formation de poches palpébrales. Elles apparaissent sous forme de saillies rondes ou allongées sur les paupières dans leur partie intermédiaire avec le rebord orbitaire.
• Le relâchement des tendons latéraux de la paupière et l’hyperlaxité exagérée de la paupière sont responsables d’anomalies de la statique de la paupière :
  • retournement en dehors de la paupière : l’ectropion,
  • retournement en dedans de la paupière: l’entropion,
  • l’abaissement du bord libre de la paupière inférieure augmente la zone de blanc visible sur l’œil, c’est le « scleral show » ou « exposition sclérale » ou « œil rond ».
• Le relâchement du muscle releveur et la désinsertion progressive de son insertion entraînent l’apparition d’une chute modérée de la paupière supérieure qui recouvre de façon plus ou moins marquée la cornée et parfois la pupille. C’est le ptosis aponévrotique qui limite le champ visuel vers le haut surtout quand il atteint l’axe pupillaire et peut gêner la lecture.
• Le relâchement du muscle frontal, du tissu de soutien de la peau du front, et des attaches de la loge graisseuse rétro-sourcilière sont responsables avec l’âge de la ptose du sourcil. Elle se manifeste par un abaissement central et surtout externe du sourcil limitant parfois le champ visuel vers le haut.

Toutes ces anomalies sont souvent associées, avec prédominance de l’une ou de l’autre. La chirurgie peut réparer l’une mais en aggraver ou en induire une autre. Les interventions sont le plus souvent réalisées sous anesthésie locale soit seule, soit potentialisée avec l’aide d’un anesthésiste.

Les différentes techniques

• L’excès de peau peut être réséqué soit de façon simple par une résection elliptique dans le pli palpébral supérieur, ou triangulaire dans l’angle externe. Elle est le plus efficace en associant une résection de taille à peu près analogue de muscle sous-jacent : l’orbiculaire. Il s’agit d’une résection myocutanée qui est le traitement le plus souvent réalisé pour le dermatochalasis.
• Le dermatochalasis est souvent associé au ptosis aponévrotique. La chirurgie du globe oculaire peut aussi engendrer une désinsertion de l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure. Aussi, le traitement de ces anomalies est souvent combiné. On ajoute donc parfois à la résection myocutanée une plicature-réinsertion de l’aponévrose du muscle releveur.
• La cure des poches palpébrales s’accompagne le plus souvent d’une cure chirurgicale du dermatochalasis. Après ouverture de la peau, du muscle orbiculaire et du septum, on enlève l’excès de graisse qui fait saillie et on réalise une coagulation soigneuse de la graisse restante.
• La cure de l’entropion, de l’ectropion ou de l’exposition sclérale anormale comme on le voit dans l’œil rond est réalisée par une remise en tension des tendons latéraux de la paupière ou et par une cure de l’hyperlaxité de la paupière sous forme d’une résection de la partie tarso-conjonctivale.
• La cure du ptosis du sourcil peut être réalisée par une incision située au-dessus du sourcil. Celle-ci pouvant laisser une cicatrice visible, elle est le plus souvent réalisée par voie de lifting.

Environ 1% des jeunes enfants présente une obstruction unilatérale ou bilatérale des voies lacrymales. Celle-ci se manifeste par un larmoiement clair avec ou sans sécrétions purulentes.

La « sténose » (l’obstacle) est située le plus souvent à la partie basse du canal lacrymo-nasal : il s’agit du canal qui permet aux larmes d’être évacuées de l’œil vers le nez. Le canal s’abouche avec le nez, à environ 2 cm en arrière de la narine. L’obstacle lacrymo-nasal est lié le plus souvent à une sorte de clapet anti-retour qui reste bloqué. Des anomalies anatomiques lacrymo-nasales beaucoup plus complexes sont possibles mais plus rares.

Les sténoses sont plus rarement situées sur la partie haute des voies lacrymales vers les paupières (canalicule, canalicule commun ou sac lacrymal).

Jusque l’âge de 12 mois environ, on peut proposer des collyres bactériostatiques ou antibiotiques ainsi que, dans certains cas, des massages du sac lacrymal. A partir de trois mois, on peut aussi effectuer un sondage des voies lacrymales : une canule métallique, à bout mousse, explore les voies lacrymales. Vous pouvez repartir avec votre enfant quelques minutes plus tard.

L’ensemble de ces traitement médicaux ou instrumentaux permet la guérison dans environ 90 % des cas.

Dans les cas d’échec, il est proposé, vers l’âge de 12 à 18 mois (plus tôt dans certains cas particuliers), une intubation bi-canaliculonasale ou mono-canaliculonasale (environ 95% de bons résultats).

Il est souvent préférable d’attendre l’âge de 12 mois à 18 mois pour plusieurs raisons :

Les guérisons spontanées sont encore possibles jusqu’à l’âge d’un an. Elles deviennent exceptionnelles au-delà.
Les risques liés à l’anesthésie sont plus réduits que pour un enfant plus jeune.

Elle se déroule au bloc opératoire en présence d’un médecin spécialisé en anesthésie. L’enfant est endormi en lui faisant respirer un gaz anesthésiant. Cette anesthésie générale permet d’explorer ou re-explorer les voies lacrymales de votre enfant.

Schématiquement, l’exploration peut révéler trois possibilités (on ne peut pas toujours les déceler en préopératoire et de plus, la croissance peut modifier rapidement les données cliniques).

Problème lacrymal très complexe (exceptionnel)

L’intervention peut être différée pour réalisation d’éventuels examens complémentaires (imagerie par scanner, consultation ORL, etc.). La solution peut être une dacryocystorhinostomie.

Sténose à minima (rare à cet âge)

Un sondage simple peut être indiqué. Le résultat sera jugé quelques semaines plus tard (50 à 70% de succès).

Sténose importante (le plus fréquent à cet âge)

La mise en place d’une intubation mono ou bi-canaliculonasale peut être indiquée (95% de succès). Cette dernière possibilité nécessite un approfondissement de l’anesthésie générale.